askep persalinan

KALA 1
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase yaitu :
Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan biasanya berlangsung dibawah 8 jam.
Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi penurunan bagian terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi tiga fase:
 Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang membutuhkan waktu 2 jam
 Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm dalam waktu 2 jam
 Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10 cm dalam waktu 2 jam

 Pengkajian

Anamnesa
 Nama, umur, dan alamat
 Gravida dan para
 Hari pertama haid terakhir (HPHT)
 Riwayat alergi obat
 Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa, apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/ encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
 Riwayat kehamilan sebelumnya
 Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
 Riwayat medis saat ini (sakit kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri epigastrium)
 Pemeriksaan fisik
 Tunjukkan sikap ramah
 Minta mengosongkan kandung kemih
 Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva, kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
 Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
 Pemeriksaan abdomen
 Menentukan tinggi fundus
 Kontraksi uterus
 Palpasi jumlah kontraksi dalam 10 menit, durasi dan lamanya kontraksi
• Memantau denyut jantung janin (normal 120-160x/menit)
• Menentukan presentasi (bokong atau kepala)
• Menentukan penurunan bagian terbawah janin
• Pemeriksaan dalam
-Nilai pembukaan dan penipisan serviks
-Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul
-Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
 Diagnosa keperawatan

 Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus
 Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan
 Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
 Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya informasi yang dimiliki ibu
 Cemas b.d krisis situasional akibat proses persalinan

 Perencanaan

 Gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan penurunan suplai 02 plasenta sekunder akibat kontraksi uterus

 Tujuan
setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi fetal distress dengan KE : DJJ 120-160x/menit

 Intervensi

Kaji DJJ tiap 30 menit
Rasional: untuk mengetahui DJJ sehingga dapat dilakukan tindakan dengan segera apabila terjadi peningkatan atau perlambatan.
Sarankan ibu untuk tidak berbaring telentang lebih dari 10 menit
Rasional: jika terlentang maka berat janin, uterus, air ketuban akan menekan vena cava inferior, hal ini dapat mengakibatkan turunnya sirkulasi darah dari ibu ke plasenta
Catat kemajuan persalinan
Rasional: persalinan lama/disfungsional dengan perpanjangan fase laten dapat menimbulkan masalah kelelahan ibu, stres berat, infeksi dan hemoragi karena atonia/ruptur uterus
Catat DJJ bila ketuban pecah, periksa lagi 5 menit kemudian dan observasi perineum terhadap prolaps tali pusat
Rasional: perubahan pada tekanan cairan amniotik dengan ruptur dan prolaps tali pusat dapat menurunkan transfer oksigen ke janin
Kolaborasi pemberian oksigen
Rasional:meningkatkan oksigen ibu yang tersedia untuk ambilan fetal
 Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus selama persalinan

 Tujuan
setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu mampu mengendalikan nyerinya dengan kriteria evaluasi ibu menyatakan menerima rasa nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan
 Intervensi

Kaji kontraksi uterus dan ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran ketidaknyamanan)
Rasional: untuk mengetahui kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu
Kaji tentang metode pereda nyeri yang diketahui dan dialami
Rasional: nyeri persalinan bersifat unik dan berbeda – beda tiap individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung budaya, pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang yang diinginkan (Henderson, 2006)
Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi terhadap nyeri
Rasional:mengidentifikasi jalan keluar yang harus dilakukan
Kurangi dan hilangkan faktor yang meningkatkan nyeri
Rasional: tidak menambah nyeri klien
Jelaskan metode pereda nyeri yang ada seperti relaksasi, massage, pola pernafasan, pemberian posisi, obat – obatan
Rasional: memungkinkan lebih banyak alternative yang dimiliki oleh ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk mengendalikan rasa nyerinya (Rajan dalam Henderson, 2006)
Dorong ibu untuk mencoba beberapa metode
Rasional: dengan beberapa metode diharapkan ibu dapat mengendalikan rasa nyerinya
Lakukan perubahan posisi sesuai dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke kiri
Rasional: nyeri persalinan bersifat sangat individual sehingga posisi nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu.
Beberapa teknik pengendalian nyeri :
Relaksasi
Bertujuan untuk meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat memecah siklus ketegangan-ansietas-nyeri. Tindakan dapat dilakukan dengan menghitung terbalik, bernyanyi, bercerita, sentuhan terapeutik, akupresur, hipnoterapi, imajinasi terbimbing, dan terapi music.
Massage
Massage yang lebih mudah diingat dan menarik perhatian adalah yang dilakukan orang lain. Tindakan massage diduga untuk menutup “gerbang” guna mencegah diterimanya stimulus nyeri, sentuhan terapeutik akan meningkatkan pengendalian nyeri (Glick, 1993). Dianjurkan massage selama persalinan bersifat terus menerus.

 Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan

 Tujuan

setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan ibu tidak mengalami keletihan dengan kriteria evaluasi: nadi:60-80x/menit(saat tidak ada his), ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga

 Intervensi

Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tekanan darah
Rasional: nadi dan tekanan darah dapat menjadi indicator terhadap status hidrasi dan energy ibu.
Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di antara kontraksi
Rasional: mengurangi bertambahnya keletihan dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk persalinan
Sarankan suami atau keluarga untuk mendampingi ibu
Rasional: dukungan emosional khususnya dari orang – orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan dan motivasi bagi ibu
Sarankan keluarga untuk menawarkan dan memberikan minuman atau makanan kepada ibu
Rasional: makanan dan asupan cairan yang cukup akan memberi lebih banyak energy dan mencegah dehidrasi yang memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur.

 Kurang pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya informasi yang dimiliki ibu

 Tujuan

setelah diberikan tindakan keperawatan selama … diharapakan ibu dapat memahami proses persalinan dengan kriteria evaluasi : ibu menyatakan dapat menerima penjelasan perawat, ibu kooperatif

 Intervensi

Kaji pengetahuan yang telah dimiliki ibu serta kesiapan ibu menerima informasi
Rasional: untuk mengefektifkan penjelasan yang akan diberikan
Menjelaskan tentang proses persalinan serta apa yang mesti dilakukan oleh ibu
Rasional: untuk memberikan informasi kepada ibu dengan harapan terjadi perubahan tingkat pengetahuan dan psikomotor dari ibu sehingga ibu kooperatif
Menjelaskan tentang kemajuan persalinan, perubahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil pemeriksaan
Rasional: memberikan gambaran pada ibu tentang persalinan yang sedang dijalani, mengurangi cemas dengan harapan keadaan psikologis ibu tenang yang dapat mempengaruhi intensitas his
Memberi pujian atas sikap kooperatif ibu
Rasional: pujian dapat meningkatkan harga diri serta dapat menjadi motivasi untuk melakukannya lagi

 Cemas b.d krisis situasional akibat proses persalinan

 Tujuan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan kecemasan berkurang dengan kriteria evaluasi : tampak rileks, ibu kooperatif dalam teknik relaksasi dan napas dalam, ibu melaporkan cemas berkurang, TD stabil.
 Intervensi

Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan sesuai kebutuhan
R/ pendidikan dapat menurunkan stres dan ansietas dan meningkatkan kemajuan persalinan
Kaji tingkat dan penyebab ansietas, kesiapan untuk melahirkan anak, latar belakang budaya dan peran orang terdekat
R/ memberikan informasi dasar, ansietas memperberat persepsi nyeri, mempengaruhi penggunaan teknik koping dan menstimulasi pelepasan aldosteron yang dapat meningkatkan resospsi natrium dan air
Pantau TTV sesuai indikasi
R/ stres mengaktifkan sistem adrenokortikal hipofisis-hipotalamik, yang meningkatkan retensi dan resorpsi natrium dan air dan meningkatkan eksresi kalium. Resorpsi natrium dan air dapat memperberat perkembangan toksemia intapartal/hipertensi, kehilangan kalium dapat memperberat penurunan aktivitas miometrik.
Pantau pola kontraksi uterus, laporkan disfungsi persalinan
R/ pola kontraksi hipertonik atau hipotonik dapat terjadi bila stres menetap dan memperpanjang pelepasan katekolamin
Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan, masalah dan rasa takut
R/ stres, rasa takut dan ansietas mempunyai efek yang dalam pada proses persalinan, sering memperlama fase pertama karena penggunaan cadangan glukosa ; menyebabkan kelebihan epinefrin yang dilepaskan dari stimulasi adrenal, yang menghambat aktivitas miometrial ; dan meningkatkan kadar norepinefrin yang cendrung meningkatkan aktivitas uterus.
Demonstrasikan metode persalinan dan relaksasi, berikan tindakan kenyamanan
R/ menurunkan stresor yang dapat memperberat ansietas; memberikan strategi koping
 Implementasi
Sesuai dengan rencana intervensi
 Evaluasi
Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi.

KALA II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua dikenal juga sebagai kala pengeluaran. Ada beberapa tanda dan gejala kala dua persalinan :
 Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi
 Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan atau vaginanya.
 Perineum terlihat menonjol
 Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
 Peningkatan pengeluaran lender dan darah

 Pengkajian

Aktivitas /istirahat

 adanya kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi.
 Letargi.
 Lingkaran hitam di bawah mata.

Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
Integritas Ego

 Respon emosional dapat meningkat.
 Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif

Eleminasi

 Keinginan untuk defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus.
 Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
 Distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine dikeluarkan selama upaya mendorong.

Nyeri/ Ketidak nyamanan

 Dapat merintih/ meringis selama kontraksi.
 Amnesia diantara kontraksi mungkin terlihat.
 Melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum.
 Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
 Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 mnt masing-masing dan berakhir 60-90 dtk.
 Dapat melawan kontraksi , khususnya bila tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak.

Pernafasan: peningkatan frekuensi pernafasan.

Keamanan

 Diaforesis sering terjadi.
 Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi

Sexualitas

 Serviks dilatasi penuh( 10 cm) dan penonjolan 100%.
 Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
 Penonjolan rectal/ perineal dengan turunnya janin.
 Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
 Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex


 Diagnosa Keperawatan

 Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi , dilatasi/ peregangan jaringan , kompresi saraf, pola kontraksi semakin intense
 Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena, perubahan pada tahanan vaskuler sistemik.
 Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan, pola kotraksi hipertonik, janin besar.
 Resiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi mekanis kepala/tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi maternal.
 Resiko terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif, penurunan masukan , perpindahan cairan.
 Resiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban

 Perencanaan

 Nyeri b/d tekanan mekanik pada presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan,kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif

 Tujuan

Setelah diberikan askep selama … diharapkan klien dapat
mengontrol rasa nyeri dengan criteria evaluasi :
- Mengungkapkan penurunan nyeri
- Menggunakan tehnik yang tepat untuk mempertahan kan control.nyeri.
- Istirahat diantara kontraksi

 Intervensi
Mandiri :
Identifikasi derajat ketidak nyamanan dan sumbernya.
R/ Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat.
Beri tindakan kenyamanan seperti : perawatan mulut, perawatan / masase perineal, linen yang bersih dan kering, lingkungan yang sejuk, kain yang sejuk dan lembab pada wajah dan leher ,kompres hangat pada perineum, abdomen atau punggung.
R/ Meningkatkan kenyamanan psikologis dan fisik, memungkinkan klien fokus pada persalinan, menurunkan kebutuhan analgesia dan anastesi.
Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.
R/ Memberikan informasi tentangkemajuan kontinu, membantu identifikasi pola kontraksi abnormal
Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan.
R/ Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti.
Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.
R/ Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar oksigen ibu dan janin.
Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan
R/ Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan persalinan
 Kolaborasi

Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.
R/ Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin, menurunkan resiko trauma kantung kencing.
Dukung dan posisikan blok sadel / anastesi spinal, local sesuai indikasi.
R/ Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah komplikasi.

 Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,
perubahan pada tahanan vaskuler sistemik.
 Tujuan
Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi perubahan curah jantung dan perubahan tahanan vaskuler sistemik dengan criteria evaluasi
- Tanda- tanda vital dalam batas normal
- Djj dan variabilitas dalam batas normal.
 Intervensi
Mandiri
Pantau TD dan nadi setiap 5-15 mnt, perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran urine, tes terhadap albuminuria.
R/ Peningkatan curah jantung 30-50% mempengaruhi kontraksi uterus
Anjurkan klien untuk inhalahi dan ekshalasi selama upaya mengejan menggunakan tehnik glottis terbukaan.
R/ Valsava manuver yang lama dan berulang terjadi bila pasien menahan nafas saat mendorong terhadap glottis yang tertutup.yang dapat mengganggu aliran balik vena.
Pantau DJJ setelah setiap kontraksi atau upaya mengejan.
R/ Mendeteksi bradikardi pada janin dan hipoksia .
Anjurkan klien memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi.
R/ Posisi persalinan yang baik mempertahankan aliran balik vena dan mencegah hipotensi.
Pantau TD dan nadi segara setelah pemberian anastesi sampai klien stabil.
R/ Hipotensi adalah reaksi merugikan paling umum pada blok epidural lumbal atau subaraknoid memperlambat aliran balik vena dan menurunkan curah jantung
 Kolaborasi

Atur infus intra vena sesuai indikasi, pantau pembrian oksitosin dan turunkan kecepatan bila perlu.
R/ Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau menaikkan obat kedaruratan.

 Risiko terhadap kerusakan integritas kulit / jaringan b/d pencetusan persalinan, pola kotraksi hipertonik, janin besar.

 Tujuan
setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi kerusakan kulit/ jaringan dengan kriteria evaluasi :
- Otot-otot perineal rileks selama upaya mengedan
- Bebas dari laserasi yang dapat dicegah
 Intervensi
Mandiri
Bantu klien dengan posisi tepat, pernapasan, dan upaya untuk rileks.
R/ Dengan posisi yang tepat, pernafasan yang baik membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan vagina dan mencegah terjadinya trauma atau laserasi serviks
Tempatkan klien pada posisi Sim lateral kiri untuk melahirkan bila nyaman.
R/ Posisi Sim lateral kiri menurunkan ketegangan perineal ,meningkatkan peregangan bertahap, dan menurunkan perlunya episiotomy
Bantu klien mengangkat kaki secara simultan, hindari tekanan pada poplitea,sokong telapak kaki.
R/ Menurunkan regangan otot mencegah tekanan pada betis,dan ruang poplitea yang dapat menyebabkan tromboplebitis pasca partum.
 Kolaborasi

Kaji kepenuhan kandung kencing
R/ Menurunkan terauma kandung kemih dari bagian presentasi.
Bantu sesuai kebutuhan dengan manufer tangan , berikan tekanan pada dagu janin melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiputdengan tangan lain.
R/ Memungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensidi perineum 5cm sehingga menurunkan trauma pada jaringan ibu.
Bantu dengan episiotomy garis tengan atau mediolateral k/p.
R/ Episiotomy dapat mencegah robekan perineum pada kasus bayi besar, persalinan cepat,dan ketidak cukupan relaksasi perineal.

 Risiko terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan kompresi mekanis kepala/tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi maternal.

 Tujuan
Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi gangguan pertukaran gas,pada janin dengan kriteria evaluasi :
- Bebas dari variable atau deselerasi lanjut dengan DJJ dalam batas normal.
- Pada klien mempertahankan control pola pernafasan.
- Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik vena/ sirkulasi plasenta.
 Intervensi

Kaji stasion janin , presentasi, dan posisi.
R/ Selama persalinan tahap II , janin palin rentan bradikardia dan hipoksia yang dihubungkan dengan stimulasi vegal selama kompresi kepala.
Posisikan klien pada rekumben lateral atau posisi tegak, atau miring dari sisi ke sisi sesuai indikasi.
R/ Meningkatkan perfusi plasenta, mencegah sindroma hipotensi supine , meningkatkan oksigenasi janin dan memperbaiki pola DJJ.
Hindari menempatkan klien pada posisi dorsal rekumben.
R/ Menimbulkan hipoksia dan asidosis janin, menurunkan variabilitas dan sirkulasi plasenta.
Kaji pola pernafasan klien
R/ Mengindentifikasi pola pernafasan yang tidak efektif yang dapat menyebabkan asidosis.
Kaji DJJ dengan fetoskop atau monitor janin selama atau setiap kontrasi.
R/ Deselerasi dini karena stimulasi vegal dari kompresi kepala harus kembali pada pola dasar diantara kontraksi.

 Kolaborasi

Lakukan pemeriksaan vagina steril ,rasakan prolaps.
R/ Peninggian verteks membantu membebaskan tali pusat, yang dapat ditekan diantara bagian presentasi jalan lahir.
Siapkan untuk intervensi bedah bila kelahiran pervaginam atau forcep rendah tidak memungkinkan dengan segera setelah kira-kira 30 mnt dan pH janin <7,20 R/ Cara kelahiran yang paling cepat harus diimplementasikan bila janin mengalami hipoksia atau asidosis berat.  Risiko kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif, penurunan masukan , perpindahan cairan.  Tujuan Setelah diberikan askep selama…diharapkan volume cairan dapat terpenuhi dengan kriteria eveluasi : - Tanda-tanda vital dalam batas normal. - Haluaran urine adekuat - Membrane mukosa lembab.  Intervensi Mandiri Ukur masukan dan haluaran , dan berat jenis urine. R/ Pada dehidrasi haluaran urine menurun, beratjenis urine menurun. Kaji turgor kulit, dan produksi mucus. R/ Turgor kulit yang menurun dan penurunan poduksi mucus menandakan adanya dehidrasi. Pantau suhu sesuai indikasi. R/ Peningkatan suhu dan nadi dapat menandakan dehidrasi atau infeksi. Lepaskan pakaian yang berlebihan, pertahankan lingkugan sejuk, lindungi dari menggigil. R/ Menyejukkan tubuh dari evaporasi dapat menurunkan kehilangan diaforetik.Tremor otot yang dihubungkan dengan menggigil meningkatkan suhu tubuh dan ketidaknyamanan secara umum menimbulkan perubahan pada keseimbangan cairan dan elektrolit.  Kolaborasi Berikan cairan per oral (menyesap cairan jernih atau es batu), atau secara parenteral R/ Menggantikan kehilangan cairan.Larutan seperti RL membantu memperbaiki  Risiko infeksi maternal b/d prosedur invasive berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan lama atau pecah ketuban  Tujuan Setelah diberikan askep selama… diharapkan tidak terjadi infeksi dengan kriteria evaluasi - Tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.  Intervensi Mandiri Lakukan perawatan parienal setiap 4 jam. R/ Membantu meningkatkan kebersihan , mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan janin rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis. Catat tanggal dan waktu pecah ketuban. R/ Dalam 4 jam setelah ketuban pecah akan terjadi infeksi . Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan menggunakan tehnik aseptik R/ Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial. Pantau suhu, nadi dan sel darah putih. R/ Peningkatan suhu atau nadi > 100 dpm dapat menandakan infeksi.
Gunakan tehnik asepsis bedah pada persiapan peralatan.
R/ Menurunkan resiko kontaminasi.
 Kolaborasi

Berikan antibiotik sesuai indikasi
R/ Digunakan dengan kewaspadaan karena pemakaian antibiotic dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari organisme resisten
 Implementasi
Sesuai dengan rencana intervensi
 Evaluasi
Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi.

KALA III
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta.
 Fisiologi kala tiga
Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran rongga uterus secara tiba – tiba setelah lahinya bayi. Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena tempat implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan menekuk, menebal kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas vagina.
 Tanda – tanda lepasnya plasenta

 Perubahan ukuran dan bentuk uterus
 Tali pusat memanjang
 Semburan darah tiba – tiba

 Kala III terdiri dari 2 fase :

Fase pelepasan uri
Cara lepasnya uri ada beberapa cara :
 Schultze : lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini paling sering terjadi. Yang lepas duluan adalah bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri mula-mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya. Menurut cara ini perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum uri lahir.
 Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan. Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban. Atau serempak dari tengah dan pinggir plasenta.

Fase pengeluaran uri

 Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada/di atas simfisis. Tali pusat diteganggangkan maka bila tali pusat masuk artinya belum lepas, bila diam atau maju artinya sudah lepas.
 Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat kembali artinya belum lepas. Diam atau turun artinya lepas.
 Strassman : tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar artinya belum lepas. Tak bergetar artinya sudah lepas.

 Pengkajian

Aktivitas/istirahat
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
Sirkulasi

 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat.
 Hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan anastesi.
 Frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.

Makanan/cairan: kehilangan darah normal 200-300ml.

Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau laserasi. Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.


Seksualitas: darah yang berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina. Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular.

Pemeriksaan fisik
 Kondisi umum ibu: tanda vital (tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien.
 Inspeksi: perdarahan aktif dan terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta.
 Palpasi: tinggi fundus uteri dan konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran plasenta.

 Diagnosa keperawatan

 Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral, muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen plasenta.
 Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta.
 Perubahan proses keluarga b/d terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga), krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung jawab).
 Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.
 Risiko infeksi b/d trauma jaringan, sisa plasenta yang tertahan.

 Perencanaan

 Risiko kekurangan volume cairan b/d kurangnya masukan oral, muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen plasenta.

 Tujuan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan dengan kriteria evaluasi :
- Tanda vital dalam batas normal.
- Kontraksi uterus baik.
- Input dan output seimbang
 Intervensi
Mandiri
Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi. Bantu mengarahkan perhatiannya untuk mengejan.
R/ Perhatikan klien secara alami pada bayi baru lahir, selain itu keletihan dapat mempengaruhi upaya individu dan ia memerlukan bantuan dalam mengarahkan pelepasan plasenta. Mengejan membantu pelepasan dan pengeluaran, menurunkan kehilangan darah, dan meningkatkan kontraksi uterus.
Kaji tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin.
R/ Efek samping oksitosin yang diberikan adalah hipertensi
Palpasi uterus. Perhatikan ballooning.
R/ Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus.
Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syok. Misal perhatikan tanda vital, perabaan kulit.
R/ Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan tekanan darah, sianosis, disorientasi, peka rangsang dan penurunan kesadaran.
Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan untuk memberi ASI.
R/ Penghisapan merangsang pelepasan oksitosin dari hipofisi posterior, meningkatkan kontraksi miometrik dan menurukan kehilangan darah.
Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta.
R/ Miometrium berkontraksi sebagai respon terhadap rangsang taktil lembut, karenanyan menurunkan aliran lokhea dan menunjukkan bekuan darah.

Catat waktu dan pelepasan plasenta, missal mekanisme Duncan VS Schulze.
R/ Pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran. Kegagalan untuk lepas memerlukan pelepasan manual. Lebih banyak waktu diperlukan bagi plasenta untuk lepas dan lebih banyak waktu dimana miometrium tetap rileks, lebih banyak darah hilang.
Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin. Perhatikan ukuran, insersi tali pusat, keutuhan, perubahan vaskular berkenaan dengan penuaan dan kalsifikasi (yang mungkin meninggalkan abrupsi).
R/ Membantu mendeteksi abnormalitas yang mungkin berdampak pada keadaan ibu atau bayi baru lahir, jaringan plasenta yang tertahanmenimbulkan infeksi pasca partum dan hemoragi segera atau lambat.
 Kolaborasi

Hindari menarik tali pusat secara berlebihan
R/ Kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan retensi fragmen plasenta, meningkatkan kehilangan darah.
Berikan cairan melalui rute parenteral.
R/ Membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital.
Berikan oksitosin melalui IM atau drip diencerkan dalam larutan elektrolit.
R/ Meningkatkan efek vasokonstriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan pasca partum
Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi jalan lahir terhadap laserasi. Bantu dengan perbaikan serviks, vagina, dan luasnya episiotomi.
R/ Laserasi menimbulkan kehilangan darah; dapat menimbulkan hemoragi.
Bantu sesuai kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual di bawah anastesi umum dan kondisi steril.
R/ Intervensi manual perlu memudahkan pengeluaran plasenta dan menghentikan hemoragi.
 Risiko cedera (meternal) b/d posisi selama melahirkan/pemindahan, kesulitan dengan plasenta.
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak terjadi cedera maternal dengan kriteria evaluasi :
-Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan.
- Kesadaran pasien bagus.
 Intervensi
Mandiri
Palpasi fundus uteri dan masase perlahan.
R/ Memudahkan pelepasan plasenta.
Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta.
R/ Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.
Kaji irama pernapasan dan pengembangan.
R/ Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli paru.
Bersihkan vulva dan perineum dengan air larutan antiseptik, berikan pembalut perineal steril.
R/ Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca partum.
Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.
R/ Membantu menghindari regangan otot.
Kaji perilaku klien, perhatikan perubahan SSP.
R/ Peningkatan tekanan intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat klien dengan aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur.
Dapatkan sampel darah tali pusat untuk menetukan golongan darah.
R/ Bila bayi Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan menerima imunisasi dengan imun globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum.
 Kolaborasi

Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan.
R/ Kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner.
Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon sesuai dengan indikasi.
R/ Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus.
Berikan antibiotik profilatik.
R/ Membatasi potensial infeksi endometrial.
 Perubahan proses keluarga b/d terjadinya transisi (penambahan anggota keluarga), krisis situasi (perubahan pada peran/tanggung jawab).

 Tujuan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … tidak terjadi perubahan proses dalam keluarga dengan kriteria evaluasi :
- Klien atau keluarga mendemonstrasikan perilaku yang menandakan kesiapan untuk berpartisipasi secara aktif dalam proses pengenalan bila ibu dan bayi secara fisik stabil
 Intervensi
Mandiri
Fasilitasi interaksi antara klien dan bayi baru lahir sesegera mungkin setelah melahirkan.
R/ Membantu mengembangkan ikatan emosi sepanjang hidup di antara anggota-anggota keluarga ibu dan bayi mempunyai periode yang sangat sensitive pada waktu dimana kemampuan interaksi ditingkatkan.
Berikan klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi dengan segera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil.
R/ Kontak fisik dini membantu mengembangkan kedekatan. Ayah juga lebih mungkin untuk berpartisipasi dalam aktivitas merawat bayi dan merasa ikatan emosi lebih kuat bila mereka secara aktif terlibat dengan bayi.
Tunda penetesan salep profilaksis mata sampai klien/pasangan dan bayi telah berinteraksi.
R/ Memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata dengan orang tua dan secara aktif berpartisipasi dalam interaksi, bebas dari penglihatan kabur yang disebabkan oleh obat.
 Nyeri b/d trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.

 Tujuan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria evaluasi :
- Menyatakan nyeri berkurang dengan skala (0-3).
- Wajah tampak tenang.
- Wajah tampak tidak meringis.
 Intervensi
Mandiri
Bantu dengan teknik pernapasan selama perbaikan pembedahan bila tepat.
R/ Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.
R/ Mengkonstriksikan pembuluh darah, menurunkan edema dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.
Ganti pakaian dan linen basah.
R/ Meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.
Berikan selimut hangat.
R/ Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis atau kemungkinana dihubungkan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta.
 Kolaborasi

Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu.
R/ Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan.
 Risiko infeksi b/d trauma jaringan, sisa plasenta yang tertahan.

 Tujuan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan tidak
terjadi infeksi dengan kriteria evaluasi :
- Tanda vital stabil.
- Nilai lab (WBC) dalam batas normal.
 Intervensi
Mandiri
Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam. Ganti linen/pembalut sesuai kebutuhan.
R/ Membantu meningkatkan kebersihan, mencegah kontaminasi bakteri, mencegah infeksi.
Pantau suhu, nadi, tekanan darah, dan WBC sesuai indikasi.
R/ Peningkatan suhu, nadi, dapat menandakan infeksi.
Gunakan teknik aseptik pada persiapan peralatan.
R/ Menurunkan risiko kontaminasi.
Berikan pengertian kepada keluarga untuk membatasi jumlah pengunjung.
R/ Menurunkan risiko infeksi karena kontaminasi silang.
 Kolaborasi

Berikan antibiotik sesuai indikasi.
R/ Penanganan terhadap infeksi.
 Implementasi
Sesuai dengan rencana intervensi
 Evaluasi
Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi.

KALA IV
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir selama 2 jam. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain :
 Tingkat kesadaran ibu
 Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
 Kontraksi uterus
 Terjadinya perdarahan
Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 – 500 cc

 Pengkajian

Aktivitas / Istirahat
Pasien tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk
Sirkulasi

 Nadi biasanya lambat (50 – 70x / menit) karena hipersensitivitas vagal
 TD bervariasi : mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
 Edema : bila ada mungkin dependen (misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
 Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk kelahiran per vagina atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria

Integritas Ego

 Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa
 Dapat mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.

Eleminasi

 Hemoroid sering ada dan menonjol
 Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter urinarius mungkin dipasang
 Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan kelahiran.

Makanan / Cairan
Dapat mengeluh haus, lapar, mual
Neurosensori
Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi, khususnya pada pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara)
Nyeri / Ketidaknyamanan
Pasien melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin / otot tremor dengan “menggigil”
Keamanan

 Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (dehidrasi)
 Perbaikan episiotomi utuh dengan tepi jaringan merapat

Seksualitas

 Fundus keras berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus
 Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa bekuan kecil
 Perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas
 Striae mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara
 Payudara lunak dengan puting tegang

 Diagnosa keperawatan
 Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut, vasokontriksi tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek – efek hipertensi saat kehamilan)
 Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
 Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga
 PK Perdarahan

 Perencanaan

 Kekurangan volume cairan b/d kelelahan / kegagalan miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental berlanjut, vasokontriksi tidak komplet, ketidakadekuatan perpindahan cairan, efek-efek hipertensi saat kehamilan)

 Tujuan
Setelah diberikan askep selama … diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan
Kriteria evaluasi :
- TTV dalam batas normal
- Kontraksi uterus kuat, aliran lokhea sedang, tidak ada bekuan
- Menunjukkan perbaikan episiotomi, luka kering, dan utuh
 Intervensi

Tempatkan pasien pada posisi rekumben
Rasional : Mengoptimalkan aliran darah serebral dan memudahkan pematauan fundus dan aliran vaginal
Kaji jenis persalinan dan anastesia, kehilangan darah pada persalinan dan lama persalinan tahap II
Rasional : Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan plasenta dapat menimbulkan kehilangan darah
Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit
Rasional : Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan menekan pembuluh darah endometrial. Fundus harus keras dan terletak di umbilikus. Perubahan posisi dapat menandakan kandung kemih penuh, tertahannya bekuan darah atau relaksasi uterus
Observasi jumlah, warna darah yang keluar dari uterus setiap 15 menit
Rasional : Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan servik yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang. Atonia uteri dapat meningkatkan aliran lokhea.
Kaji penyebab perdarahan
Rasional : Untuk dapat melakukan intervensi, apakah perlu histerektomi karena ruptur uteri, apakah perlu oksitosin dan sebagainya.
Kaji TTV (nadi, TD) setiap 15 menit
Rasional : Perpindahan cairan dan darah ke dasar vena, penurunan sedang diastolik dan sistolik TD dan takikardia dapat terjadi. Perubahan yang lebih nyata dapat terjadi pada respon terhadap magnesium sulfat, atau syok atau ditingkatkan dalam respon terhadap oksitosin. Bradikardia dapat terjadi secara normal pada respon terhadap peningkatan curah jantung dan peningkatan isi sekuncup dan hipersensitif vagal setelah kelahiran. Takikardia lanjut dapat disertai syok.
Kaji intake dan output cairan
Rasional : Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar, dan untuk menentukan jumlah cairan yang harus diberikan, bila perdarahan berlebihan
Beri pasien cairan dan elektrolit peroral jika memungkinkan
Rasional : Untuk mengganti cairan intravaskuler yang hilang karena perdarahan
 Kolaborasi

Periksa Hb, Ht pada pemeriksaan laboratorium yang harus dilakukan segera
Rasional : membantu memperkirakan jumlah kehilangan darah
Pasang infus IV larutan isotonik
Rasional : meningkatkan volume darah dan menyediakan vena terbuka untuk pemberian obat-obatan darurat
Berikan preparat oksitosin atau preparat ergometrin, tingkatkan kecepatan infus oksitosin intravena bila perdarahan uterus menetap
Rasional : merangsang kontraktilitas miometrium, menutup pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan darah
Cek jumlah trombosit, kadar fibrinogen, dan produk fibrin split, masa protrombin, dan masa tromboplastin
Rasional : perubahan dapat menunjukkan terjadinya kelainan koagulasi
Gantikan kehilangan cairan dengan plasma atau darah lengkap sesuai indikasi
Rasional : Penggantian cairan yang hilang diperlukan untuk meningkatkan volume sirkulasi dan mencegah syok
Bantu dalam persiapan dilatasi dan kuretase, laparotomi, evakuasi hematoma, perbaiki laserasi jalan lahir, histerektomi
Rasional : Bila perdarahan tidak berespon terhadap tindakan konservatif / pemberian oksitosin, pembedahan dapat diindikasikan

 Nyeri akut b/d trauma mekanis / edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas

 Tujuan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan pasien dapat mengontrol nyeri, nyeri berkurang
Kriteria Evaluasi :
- Pasien melaporkan nyeri berkurang
- Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks
- Pasien merasakan nyeri berkurang pada skala nyeri (0-2)
 Intervensi

Kaji sifat dan derajat ketidaknyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian anastesia atau analgesia
Rasional : Membantu mengidentifikasi faktor – faktor yang memperberat ketidaknyamanan nyeri
Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama periode pascapartum
Rasional : Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri
Inspeksi perbaikan episiotomi atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan luka, perhatikan adanya edema, hemoroid
Rasional : Trauma dan edema meningkatkan derajat ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan
Berikan kompres es
Rasional : Es memberikan anastesia lokal, meningkatkan vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema
Lakukan tindakan kenyamanan (misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian, linen bersih dan kering, perawatan perineal periodik)
Rasional : Meningkatkan kenyamanan, perasaan bersih
Masase uterus dengan perlahan sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi afterpain
Rasional : Masase perlahan meningkatkan kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan. Multipara, distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi miometrium
Anjurkan penggunaan teknik pernafasan / relaksasi
Rasional : Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus
Berikan lingkungan yang tenang, anjurkan pasien istirahat
Rasional : Persalinan dan kelahiran merupakan proses yang melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu
 Kolaborasi
Pemberian analgesik sesuai kebutuhan
Rasional : Analgesik bekerja pada pusat otak, yaitu dengan menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya nyeri

 Perubahan proses keluarga b/d transisi / peningkatan perkembangan anggota keluarga

 Tujuan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama … diharapkan keluarga dapat menerima kehadiran anggota keluarga yang baru
Kriteria Evaluasi :
-Menggendong bayi saat kondisi ibu dan neonatus memungkinkan
-Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dengan anak
 Intervensi

Anjurkan pasien untuk menggendong, menyentuh, dan memeriksa bayi
Rasional : Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesemaptan untuk terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional saling menerima isyarat yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan

Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisi
Rasional : Membantu memfasilitasi ikatan / kedekatan di antara ayah dan bayi. Ayah yang secara aktif berpartisipasi dalam proses kelahiran dan aktivitas interaksi pertama dari bayi, secara umum menyatakan perasaan ikatan khusus pada bayi
Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus
Rasional : Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap wajah, berbicara dengan suara tinggi dan menggendong bayi dihubungkan dengan kedekatan antara ibu dan bayi
Catat pengungkapan / perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang minat / kedekatan
Rasional : Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah diinginkan menciptakan periode disekulibrium sementara, memerlukan penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada.
Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila diinginkan oleh pasien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu / neonatus dan lingkungan
Rasional : Meningkatkan unit keluarga, dan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam struktur keluarga.
Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan pasien dan keyakinan / praktik budaya
Rasional : Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI, kontak kulit dengan kulit, dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan
Berikan informasi mengenai perawatan segera pasca kelahiran
Rasional : Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu ikatan atau hasil dari “self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru lahir
 Implementasi
Sesuai rencana intervensi
 Evaluasi
Sesuai dengan respon masing-masing klien terhadap intervensi keperawatan yang diberikan dihubungkan dengan tujuan intervensi dan kriteria evaluasi

PENYIMPANGAN KDM
KALA I
Proses Persalinan
Kontraksi uterus prevaginam
Penurunan bagian bawah janin in adekuat Penyempitan
Penekanan pada serviks plasenta
Dilatasi serviks
Peregangan otot polos
Menekan ujung saraf sensorik dan simpatis Penurunan O2
Proses transmisi impuls nyeri korteks serebri Plasenta
Nyeri
Proses kala I lama Gangguan
Penggunaan Kurang pengetahuan pertukaran gas pada
energi meningkat Kekhawatiran pada bayi janin
Metabolisme meningkat Kecemasan
Intake menurun
Kelelahan







KALA II
Proses Persalinan
Kontraksi uterus prevaginam
bagian bawah janin in adekuat
Penekanan pada serviks
Dilatasi serviks
Peregangan otot polos
Pembukaan lengkap
Kontraksi uterus kuat dan terkordinasi
Doran kekuatan,perjo luka
Nyeri metabolisme Persalinan yg lama, Kompresi mekanis
Intake kepala/ tali pusat,penurunan perfusi plasenta Prosedur
Cairan in adekuat Resiko terhadap kerusakan infasif
Resiko kekurangan Pengeluran pertukaran gas pada janin berulang
Volume cairan bayi trauma
jaringan
Resiko kerusakan integritas kulit Resiko infeksi maternal






KALA III Proses Persalinan
Kontraksi uterus prevaginam
bagian bawah janin in adekuat
Penekanan pada serviks
Dilatasi serviks
Peregangan otot polos
Pembukaan lengkap
Kontraksi kuat dan terkordinasi
Doran kekuatan dan prjo luka Resiko cedra( maternal)
Pengeluaran bayi metabolisme Trauma jaringan
Intake Nyeri Resiko infeksi
Cairan in adekuat
Resiko kekurangan Bertambahnya anggota keluarga
Volume cairan Perubahan proses keluarga









KALA IV
Proses Persalinan
Kontraksi uterus prevaginam
bagian bawah janin in adekuat
Penekanan pada serviks
Dilatasi serviks
Peregangan otot polos
Pembukaan lengkap
Kontraksi kuat dan terkordinasi
Doran kekuatan dan prjo luka PK Perdarahan
Pengeluaran bayi Bertambahnya metabolisme Trauma mekanik anggota keluarga
Nyeri akut
Kelelahan Perubahan proses keluarga
Intake cairan in adekuat

KekuranganVolume cairan

Mekanisme Pembuluh darah

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
SISTEM TRANSPORTASI/ PEREDARAN DARAH PADA MANUSIA
Transportasi ialah proses pengedaran berbagai zat yang diperlukan ke seluruh tubuh dan pengambilan zat-zat yang tidak diperlukan untuk dikeluarkan dari tubuh.
Alat transportasi pada manusia terutama adalah darah. Di dalam tubuh darah beredar dengan bantuan alat peredaran darah yaitu jantung dan pembuluh darah.
Selain peredaran darah, pada manusia terdapat juga peredaran limfe (getah bening) dan yang diedarkan melalui pembuluh limfe.
Pada hewan alat transpornya adalah cairan tubuh, dan pada hewan tingkat tinggi alat transportasinya adalah darah dan bagian-bagiannya. Alat peredaran darah adalah jantung dan pembuluh darah.
Fungsi sistem ini adalah menyediakan darah untuk melayani kebutuhan sel dan jaringan, mentranspor nutrien dan oksigen ke semua sel, mentranspor produk-produk yang tidak berguna serta mentranspor hormon dari bagian tubuh satu ke bagian tubuh lainnya.



Ada beberapa hal yang berperan dalam sistem peredaran darah :
1. jantung yang memompa darah
2. pembuluh darah sebagai ‘pipa’ penyalur darah
3. saraf yang mengatur
4. substansi kimia yang dapat mempengaruhi
Darah diedarkan ke seluruh tubuh oleh jantung. Darah dipompakan ke semua bagian tubuh oleh kontraksi otot jantung. Jantung berkontraksi untuk memompakan darah sepanjang hidup tanpa berhenti untuk kelangsungan hidup seseorang. Berhentinya jantung adalah salah satu tanda kematian seseorang.
Pembuluh darah terdiri dari arteri dan vena.
• Arteri. Arteri mengalirkan darah dari jantung ke seluruh tubuh. Di sini darah mengalir dengan cepat dan dengan tekanan tinggi. Oleh karena itu arteri mempunyai dinding yang kuat.
• Vena. Vena mengalirkan darah dari seluruh tubuh ke jantung. Karena tekanan di sini rendah, dinding vena tipis. Vena mempunyai kemampuan menampung darah sehingga dinding vena dapat meluas sesuai dengan kebutuhan tubuh.
Untuk menyesuaikan dengan keadaan tubuh, pembuluh darah dapat melebar dan menyempit yang biasa disebut dengan dilatasi (melebar) dan konstriksi (menyempit). Hal ini dapat terjadi Karena pada lapisan dinding pembuluh darah terdapat otot yang dapat berkontraksi dan ber-relaksasi.
Sistem saraf otonom mengatur pola peredaran darah. Pengaturan ini tidak dikendalikan oleh keinginan kita melainkan dapat berjalan secara otomatis sesuai dengan keadaan dan kebutuhan tubuh. Tekanan darah, kecepatan aliran darah dan jumlah denyut jantung per menit dapat diatur oleh sistem ini.
Zat kimia lain seperti hormon dan beberapa obat dapat mengatur peredaran darah. Misalnya adrenalin dapat meningkatkan denyut jantung. Contoh lainnya adalah kafein dalam kopi selain merangsang saraf pusat juga dapat meningkatkan denyut jantung.
Komponen dalam sistem peredaran darah adalah :
1. tekanan darah
2. denyut jantung
3. konstriksi dan dilatasi pembuluh darah
4. curah jantung
5. tahanan perifer
6. volume darah

1.2 TUJUAN
1. Memahami system peredaran darah pada manusia.
2. Mengetahui perberbedaan antara pembuluh darah arteri dan vena berdasarkan kecepatan aliran darahnya.




BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
MEKANISME PEREDARAN DARAH




STRUKTUR ALAT PEREDARAN DARAH PADA MANUSIA
Sistem peredaran darah pada manusia tersusun atas jantung sebagai pusat peredaran darah, pembuluh-pembuluh darah dan darah itu sendiri.
A. Jantung
Jantung merupakan suatu organ otot berongga yang terletak di pusat dada. Bagian kanan dan kiri jantung masing masing memiliki ruang sebelah atas (atrium) yang mengumpulkan darah dan ruang sebelah bawah (ventrikel) yang mengeluarkan darah. Agar darah hanya mengalir dalam satu arah, maka ventrikel memiliki satu katup pada jalan masuk dan satu katup pada jalan keluar.

Jantung mempunyai empat ruang yang terbagi sempurna yaitu dua serambi (atrium) dan dua bilik (ventrikel) dan terletak di dalam rongga dada sebelah kiri di atas diafragma.

Jantung terbungkus oleh kantong perikardium yang terdiri dari 2 lembar :
a. Lamina panistalis di sebelah luar
b. Lamina viseralis yang menempel pada dinding jantung.
Jantung memiliki katup atrioventikuler (valvula bikuspidal) yang terdapat di antara serambi dan bilik jantung yang berfungsi mencegah aliran dari bilik keserambi selama sistol dan katup semilunaris (katup aorta dan pulmonalis) yang berfungsi mencegah aliran balik dari aorta dan arteri pulmonalis kiri ke bilik selama diastole.
Di dekat sel/jaringan terdapat suatu susunan kapiler yang merupakan ‘ujung’ dari arteri/vena. Di kapiler ini terjadi pertukaran cairan, zat makanan, elektrolit, hormon dan bahan lainnya dari pembuluh darah ke jaringan/sel dan sebaliknya dari jaringan/sel ke pembuluh darah.
Untuk menyesuaikan dengan keadaan tubuh, pembuluh darah dapat melebar dan menyempit yang biasa disebut dengan dilatasi (melebar) dan konstriksi (menyempit). Hal ini dapat terjadi Karena pada lapisan dinding pembuluh darah terdapat otot yang dapat berkontraksi dan ber-relaksasi.
Sistem saraf otonom mengatur pola peredaran darah. Pengaturan ini tidak dikendalikan oleh keinginan kita melainkan dapat berjalan secara otomatis sesuai dengan keadaan dan kebutuhan tubuh. Tekanan darah, kecepatan aliran darah dan jumlah denyut jantung per menit dapat diatur oleh sistem ini.
Zat kimia lain seperti hormon dan beberapa obat dapat mengatur peredaran darah. Misalnya adrenalin dapat meningkatkan denyut jantung. Contoh lainnya adalah kafein dalam kopi selain merangsang saraf pusat juga dapat meningkatkan denyut jantung.

Fungsi Jantung
Fungsi utama jantung adalah menyediakan oksigen ke seluruh tubuh dan membersihkan tubuh dari hasil metabolisme (karbondioksida). Jantung melaksanakan fungsi tersebut dengan mengumpulkan darah yang kekurangan oksigen dari seluruh tubuh dan memompanya ke dalam paru-paru, dimana darah akan mengambil oksigen dan membuang karbondioksida; jantung kemudian mengumpulkan darah yang kaya oksigen dari paru-paru dan memompanya ke jaringan di seluruh tubuh.
Pada saat berdenyut, setiap ruang jantung mengendur dan terisi darah (disebut diastol); selanjutnya jantung berkontraksi dan memompa darah keluar dari ruang jantung disebut sistol). Kedua atrium mengendur dan berkontraksi secara bersamaan, dan kedua ventrikel juga mengendur dan berkontraksi secara bersamaan.
Darah yang kehabisan oksigen dan mengandung banyak karbondioksida dari seluruh tubuh mengalir melalui 2 vena besar (vena kava) menuju ke dalam atrium kanan. Setelah atrium kanan terisi darah, dia akan mendorong darah ke dalam ventrikel kanan.
Darah dari ventrikel kanan akan dipompa melalui katup pulmoner ke dalam arteri pulmonalis, menuju ke paru-paru. Darah akan mengalir melalui pembuluh yang sangat kecil (kapiler) yang mengelilingi kantong udara di paru-paru, menyerap oksigen dan melepaskan karbondioksida yang selanjutnya dihembuskan.
Darah yang kaya akan oksigen mengalir di dalam vena pulmonalis menuju ke atrium kiri. Peredaran darah diantara bagian kanan jantung, paru-paru dan atrium kiri disebut sirkulasi pulmoner.
Darah dalam atrium kiri akan didorong ke dalam ventrikel kiri, yang selanjutnya akan memompa darah yang kaya akan oksigen ini melewati katup aorta masuk ke dalam aorta (arteri terbesar dalam tubuh). Darah kaya oksigen ini disediakan untuk seluruh tubuh, kecuali paru-paru.
Pasokan Darah ke Jantung
Otot jantung (miokardium) sendiri menerima sebagian dari sejumlah volume darah yang mengalir melalui atrium dan ventrikel suatu sistem arteri dan vena (sirkulasi koroner) menyediakan darah yang kaya akan oksigen untuk miokardium dan kemudian mengembalikan darah yang tidak mengandung oksigen ke dalam atrium kanan.
Arteri koroner kanan dan arteri koroner kiri merupakan cabang dari aorta; vena kardiak mengalirkan darah ke dalam sinurskoroner, yang akan mengembalikan darah ke dalam atrium kanan.
Sebagian besar darah mengalir ke dalam sirkulasi koroner pada saat jantung sedang mengendur diantara denyutnya (selama diastol ventrikuler).






B. Pembuluh Darah

Pembuluh darah terdiri atas arteri dan vena. Arteri berhubungan langsung dengan vena pada bagian kapiler dan venula yang dihubungkan oleh bagian endotheliumnya.
Arteri dan vena terletak bersebelahan. Dinding arteri lebih tebal dari pada dinding vena. Dinding arteri dan vena mempunyai tiga lapisan yaitu lapisan bagian dalam yang terdiri dari endothelium, lapisan tengah yang terdiri atas otot polos dengan serat elastis dan lapisan paling luar yang terdiri atas jaringan ikat ditambah dengan serat elastis. Cabang terkecil dari arteri dan vena disebut kapiler. Pembuluh kapiler memiliki diameter yang sangat kecil dan hanya memiliki satu lapisan tunggal endothelium dan sebuah membran basal.
Perbedaan struktur masing-masing pembuluh darah berhubungan dengan perbedaan fungsional masing-masing pembuluh darah tersebut.


Pembuluh darah terbagi menjadi :
a. Pembuluh darah arteri
1. Tempat mengalir darah yang dipompa dari bilik
2. Merupakan pembuluh yang liat dan elastic
3. Tekanan pembuluh lebih kuat dari pada pembuluh balik
4. Memiliki sebuah katup (valvula semilunaris) yang berada tepat di luar jantung
5. Terdiri atas :
a. Aorta yaitu pembuluh dari bilik kiri menuju ke seluruh tubuh
b. Arteriol yaitu percabangan arteriK
c. Kapiler :
 Diameter lebih kecil dibandingkan arteri dan vena
 Dindingnya terdiri atas sebuah lapisan tunggal endothelium dan sebuah membran basal
6. Dindingnya terdiri atas 3 lapis yaitu:
a. Lapisan bagian dalam yang terdiri atas Endothelium
b. Lapisan tengah terdiri atas otot polos dengan Serat elastic
c. Lapisan terluar yang terdiri atas jaringan ikat Serat elastic

b. Pembuluh Balik (Vena)
1. Terletak di dekat permukaan kulit sehingga mudah di kenali
2. Dinding pembuluh lebih tipis dan tidak elastis.
3. Tekanan pembuluh lebih lemah di bandingkan pembuluh nadi
4. Terdapat katup yang berbentuk seperti bulan sabit (valvula semi lunaris) dan menjaga agar darah tak berbalik arah.
5. Terdiri dari :
 Vena cava superior yang bertugas membawa darah dari bagian atas tubuh menuju serambi kanan jantung.
 Vena cava inferior yang bertugas membawa darah dari bagian bawah tubuh ke serambi kanan jantung.
 Vena cava pulmonalis yang bertugas membawa darah dari paru-paru ke serambi kiri jantung.

c. Pembuluh darah kapiler
Pembuluh darah halus, yang langsung berhubungan dengan jaringan tubuh. Pada pembuluh darah kapiler terdapat hubungan antara pembuluh darah arteri dengan pembuluh darah vena.
Pembuluh darah kapiler tersusun atas satu lapis sel pipih satu lapisan. Semua jaringan tubuh berhubungan langsung dengan kapiler darah, sehingga proses pertukaran menjadi lebih efisien. Pertukaran material dalam pembuluh darah kapiler ke sel terjadi melalui mekanisme difusi, dan sistem transport aktif.
Aliran darah dalam kapiler lebih lambat sehingga memungkinkan proses pertukaran menjadi lebih efektif
a) Venule, yaitu Pembuluh darah kapiler dari vena.
b) Arteriole, yaitu Pembuluh darah kapiler dari arteri


Perbedaan antara arteri dengan vena
Tabel: perbedaan antara arteri dan vena
No Pembeda Pembuluh darah arteri Pembuluh darah vena
1 Dinding pembuluh Lebih tebal Lebih tipis
2 Lumen / saluran Sempit Luas
3 Katup Tidak ada Ada disepanjang pembuluh, berfungsi untuk mencegah terjadinya arus balik, sehingga arah aliran hanya ke satu arah
4 Aliran darah Meninggalkan jantung Menuju jantung
5 Tekanan darah Kuat Lemah
6 denyutan Terasa, seirama dengan denyut jantung Tidak ada

SISTEM PEREDARAN DARAH MANUSIA


A. Macam Peredaran Darah
Peredaran darah manusia terdiri dari 2 yaitu :
a) Peredarah darah tertutup
Peredaran darah yang terjadi dimana darah mengalir hanya melalui pembuluh darah, tanpa pernah langsung menembus sel-sel atau jaringan tubuh.
b) Peredaran darah ganda
Sistem peredaran darah manusia disebut sistem peredaran darah ganda, sebab sekali darah berdar melintasi jantung sebanyak dua kali,
sehingga disebut sebagai peredaran darah ganda yang terdiri dari :

1. Peredaran darah panjang/ besar/ sistemik
Adalah peredaran darah yang mengalirkan darah yang kaya oksigen dari bilik (ventrikel) kiri jantung lalu diedarkan ke seluruh jaringan tubuh. Oksigen bertukar dengan karbondioksida di jaringan tubuh, Lalu darah yang kaya karbondioksida dibawa melalui vena menuju serambi kanan (atrium) jantung.
2. Peredaran darah pendek/ kecil/ pulmonal
Adalah peredaran darah yang mengalirkan darah dari jantung ke paru-paru dan kembali ke jantung. Darah yang kaya karbondioksida dari bilik kanan dialirkan ke paru-paru melalui arteri pulmonalis, di alveolus paru-paru darah tersebut bertukar dengan darah yang kaya akan oksigen yang selanjutnya akan dialirkan ke serambi kiri jantung melalui vena pulmonalis.
Proses peredaran darah dipengaruhi juga oleh kecepatan darah, luas penampang pembuluh darah, tekanan darah dan kerja otot yang terdapat pada jantung dan pembuluh darah.
Pada kapiler terdapat spingter prakapiler yang mengatur aliran darah ke kapiler:
a. Bila spingter prakapiler berelaksasi maka kapiler-kapiler yang bercabang dari pembuluh darah utama membuka dan darah mengalir ke kapiler.
b. Bila spingter prakapiler berkontraksi, kapiler akan tertutup dan aliran darah yang melalui kapiler tersebut akan berkurang.
Pada vena bila otot berkontraksi maka vena akan terperas dan kelepak yang terdapat pada jaringan akan bertindak sebagai katup satu arah yang menjaga agar darah mengalir hanya menuju ke jantung.

B. Kelainan Pada Sistem Peredaran Darah
Kelainan atau penyakit pada sistem peredaran darah antara lain:
1. Arteriosklerosis
yaitu pengerasan pembuluh nadi karena endapan lemak berbentuk plak (kerak) yaitu jaringan ikat berserat dan sel-sel otot polos yang di infiltrasi oleh lipid (lemak).
2. Anemia
yaitu rendahnya kadar hemoglobin dalam darah atau berkurangnya jumlah eritrosit dalam darah
3. Varises
yaitu pelebaran pembuluh darah di betis
4. Hemeroid (ambeien)
pelebaran pembuluh darah di sekitar dubur
5. Ambolus
yaitu tersumbatnya pembuluh darah karena benda yang bergerak.
6. Trombus
yaitu tersumbatnya pembuluh darah karena benda yang tidak bergerak .

7. Hemofili
yaitu kelainan darah yang menyebabkan darah sukar membeku (diturunkan secara hereditas)
8. Leukemia (kanker darah )
yaitu peningkatan jumlah eritrosit secara tidak terkendali.
9. Erithroblastosis fetalis
yaitu rusaknya eritrosit bayi/janin akibat aglutinasi dari antibodi yang berasal dari ibu.
10. Thalasemia
yaitu anemia yang diakibatkan oleh rusaknya gen pembentuk hemoglobin yang bersifat menurun.
11. Hipertensi
yaitu tekanan darah tinggi akibat arteriosklerosis




GEJALA-GEJALA PADA PENYAKIT PEREDARAN DARAH
1. Nyeri
Jika otot tidak mendapatkan cukup darah (suatu keadaan yang disebut iskemik), maka oksigen yang tidak memadai dan hasil metabolisme yang berlebihan menyebabkan kram atau kejang.
Angina merupakan perasaan sesak di dada atau perasaan dada diremas-remas, yang timbul jika otot jantung tidak mendapatkan darah yang cukup.
Jenis dan beratnya nyeri atau ketidaknyamanan ini bervariasi pada setiap orang. Beberapa orang myang mengalami kekurangan aliran darah bisa tidak merasakan nyeri sama sekali (suatu keadaan yang disebut silent ischemia).
Jika darah yang mengalir ke otot yang lainnya (terutama otot betis) terlalu sedikit, biasanya penderita akan merasakan nyeri otot yang menyesakkan dan melelahkan selama melakukan aktivitas (klaudikasio).
Perikarditis (peradangan atau cedera pada kantong yang mengelilingi jantung) menyebabkan nyeri yang akan semakin memburuk ketika penderita berbaring dan akan membaik jika penderita duduk dan membungkukkan badannya ke depan.
Aktivitas fisik tidak menyebabkan nyeri bertambah buruk.
Jika menarik nafas atau menghembuskan nafas menyebabkan nyeri semakin membaik atau semakin memburuk, maka kemungkinan juga telah terjadi pleuritis (peradangan pada selaput yang membungkus paru-paru).
Jika sebuah arteri robek atau pecah, penderita bisa merasakan nyeri tajam yang hilang-timbul dengan cepat dan tidak berhubungan dengan aktivitas fisik.
Kadang arteri utama (terutama aorta) mengalami kerusakan.
Suatu aneurisma (penonjolan aorta) bisa secara mendadak mengalami kebocoran atau lapisannya mengalami robekan kecil, sehingga darah menyusup diantara lapisan-lapisan aorta (diseksi aorta). Hal ini secara tiba-tiba menyebabkan nyeri hebat yang hilang-timbul karena terjadi kerusakan yang lebih lanjut (robeknya aorta) atau berpindahnya darah dari saluran asalnya.
Nyeri dari aorta seringkali dirasakan di leher bagian belakang, diantara bahu, punggung sebelah bawah atau di perut.
Katup diantara atrium kiri dan ventrikel kiri bisa menonjol ke dalam atrium kiri pada saat ventrikel kiri berkontraksi (prolaps katup mitralis).
Penderita kadang merasakan nyeri seperti ditikam atau ditusuk jarum.
Biasanya nyeri terpusat di bawah payudara kiri dan tidak dipengaruhi oleh posisi maupun aktivitas fisik.

2. Sesak nafas
Sesak nafas merupakan gejala yang biasa ditemukan pada gagal jantung.
Sesak merupakan akibat dari masuknya cairan ke dalam rongga udara di paru-paru (kongesti pulmoner atau edema pulmoner).
Pada stadium awal dari gagal jantung, penderita merasakan sesak nafas hanya selama melakukan aktivitas fisik. Sejalan dengan memburuknya penyakit, sesak akan terjadi ketika penderita melakukan aktivitas yang ringan, bahkan ketika penderita sedang beristirahat (tidak melakukan aktivitas).
Sebagian besar penderita merasakan sesak nafas ketika sedang berada dalam posisi berbaring karena cairan mengalir ke jaringan paru-paru. Jika duduk, gaya gravitasi menyebabkan cairan terkumpul di dasar paru-paru dan sesak akan berkurang.
Sesak nafas pada malam hari (nokturnal dispneu) adalah sesak yang terjadi pada saat penderita berbaring di malam hari dan akan hilang jika penderita duduk tegak.
Sesak nafas tidak hanya terjadi pada penyakit jantung; penderita penyakit paru-paru, penyakit otot-otot pernafasan atau penyakit sistem saraf yang berperan dalam proses pernafasan juga bisa mengalami sesak nafas.
Setiap penyakit yang mengganggu keseimbangan antara persediaan dan permintaan oksigen bisa menyebabkan sesak nafas (misalnya gangguan fungsi pengangkutan oksigen oleh darah pada anemia atau meningkatnya metabolisme tubuh pada hipertiroidisme).

3. Kelelahan atau kepenatan
Jika jantung tidak efektif memompa, maka aliran darah ke otot selama melakukan aktivitas akan berkurang, menyebabkan penderita merasa lemah dan lelah. Gejala ini seringkali bersifat ringan.
Untuk mengatasinya, penderita biasanya mengurangi aktivitasnya secara bertahap atau mengira gejala ini sebagai bagian dari penuaan.



4. Palpitasi (jantung berdebar-debar)
Biasanya seseorang tidak memperhatikan denyut jantungnya. Tetapi pada keadaan tertentu (misalnya jika seseorang yang sehat melakukan olah raga berat atau mengalami hal yang dramatis), dia bisa merasakan denyut jantungnya.
Jantungnya berdenyut dengan sangat kuat atau sangat cepat atau tidak teratur.
Palpitasi yang timbul bersamaan dengan gejala lainnya (sesak nafas, nyeri, kelelahan, kepenatan atau pingsan) kemungkinan merupakan akibat dari irama jantung yang abnormal atau penyakit jantung yang serius.


5. Pusing & pingsan
Penurunan aliran darah karena denyut atau irama jantung yang abnormal atau karena kemampuan memompa yang buruk, bisa menyebabkan pusing dan pingsan.
Gejala ini juga bisa disebabkan oleh penyakit otak atau saraf tulang belakang, atau bisa tanpa penyebab yang serius.
Emosi yang kuat atau nyeri (yang mengaktifkan sebagian dari sistem saraf), juga bisa menyebabkan pingsan.




















BAB III
PENUTUP
III.I Kesimpulan
Jantung merupakan suatu organ otot berongga yang terletak di pusat dada.
Bagian kanan dan kiri jantung masing masing memiliki ruang sebelah atas (atrium yang mengumpulkan darah dan ruang sebelah bawah (ventrikel) yang mengeluarkan darah.
Fungsi utama jantung adalah menyediakan oksigen ke seluruh tubuh dan membersihkan tubuh dari hasil metabolisme (karbondioksida). Jantung melaksanakan fungsi tersebut dengan mengumpulkan darah yang kekurangan oksigen dari seluruh tubuh dan memompanya ke dalam paru-paru, dimana darah akan mengambil oksigen dan membuang karbondioksida; jantung kemudian mengumpulkan darah yang kaya oksigen dari paru-paru dan memompanya ke jaringan di seluruh tubuh.
Pembuluh darah adalah bagian dari sistem sirkulasi dan berfungsi mengalirkan darah ke seluruh tubuh. Jenis-jenis yang paling penting, arteri dan vena, juga disebut demikian karena mereka membawa darah keluar atau masuk ke jantung. Kerja pembuluh darah membantu jantung tuk mengedarkan sel darah merah atau eritrosit ke seluruh tubuh.dan mengedarkan sarimakanan, oksigen dan membawa keluar karbon dioksida.Fungsi pembuluh darah arteri adalah mengedarkan darah dari jantung ke seluruh tubuh, sedangkan fungsi pembuluh darah vena adalah mengalirkan darah dari jantung ke seluruh tubuh.


1. Pembuluh darah arteri atau nadi :
Pembuluh darah arteri adalah pembuluh darah yang berasal dari bilik jantung yang berdinding tebal dan kaku.
2. Pembuluh darah vena atau balik :
Pembuluh darah vena adalah pembuluh darah yang datang menuju serambi jantung yang bersifat tipis dan elastis.
3. Pembuluh darah kapiler
pembuluh darah kapiler adalah ujung yang berada di paling akhir dari pembuluh arteri. Jaringan pembuluh darah kapiler membentuk suatu anyaman rumit di mana setiap mili meter dari suatu jaringan memiliki kurang lebih sekitar 2000 kapiler darah

halusinasi

1.KONSEP MEDIS
A.Definisi
Halusinasi adalah suatu keadaan di mana seseorang mengalami perubahan dalam ilmiah dan pola dari stimulus yang mendekati (yang diprakarsai secara internal dan eksternal) disertai dengan suatu pengurangan, berlebih-lebihan, distorsi, atau kelainan berespons terhadap stimulasi (Mary C. Townsend, 1998).
Halusinasi didefenisikan sebagai kesan atau pengalaman sensori yang salah (Stuart dan Sundeen, 1998).
Halusinasi ialah penerapan tanpa adanya rangsang apapun pada pancaindera seseorang pasien dalam keadaan sadar/bangun, dasarnya mungkin organik, fungsional psikotik atau historic (WF. Maramis, 1998).
Halusinasi adalah pengalaman panca indera tanpa adanya rangsangan (stimulus) misalnya penderita mendengar suara-suara, bisikan di telinganya padahal tidak ada sumber dari suara bisikan itu (Hawari, 2001).Halusinasi adalah persepsi sensorik yang keliru dan melibatkan panca indera (Isaacs, 2002).
Halusinasi adalah gangguan penyerapan atau persepsi panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat terjadi pada sistem penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh dan baik. Maksudnya rangsangan tersebut terjadi pada saat klien dapat menerima rangsangan dari luar dan dari dalam diri individu. Dengan kata lain klien berespon terhadap rangsangan yang tidak nyata, yang hanya dirasakan oleh klien dan tidak dapat dibuktikan (Nasution, 2003).

B.Etiologi
Menurut Stuart (2007), faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:
1.Faktor predisposisi
Biologis Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut:
a). Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan perilaku psikotik.
b). Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
c). Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
d). Psikologis Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.
e).Sosial Budaya Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
2.Faktor Presipitasi
Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006).Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:
1). Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterpretasikan.
2). Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
3). Sumber koping
Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.
C.Tanda dan Gejala
Menurut Hamid (2000), perilaku klien yang terkait dengan halusinasi adalah sebagai berikut:
Bicara sendiri
Senyum sendiri.
Ketawa sendiri.
Menggerakkan bibir tanpa suara.
Pergerakan mata yang cepat
Respon verbal yang lambat
Menarik diri dari orang lain.
Berusaha untuk menghindari orang lain.
Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata.
Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah.
Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik.
Berkonsentrasi dengan pengalaman sensori.
Sulit berhubungan dengan orang lain
Ekspresi muka tegang.
Mudah tersinggung, jengkel dan marah.
Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat.
Tampak tremor dan berkeringat.
Perilaku panik.
Agitasi dan kataton
Curiga dan bermusuhan.
Bertindak merusak diri, orang lain dan lingkungan.
Ketakutan.
Tidak dapat mengurus diri.
Biasa terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang.
Menurut Stuart dan Sundeen (1990 yang dikutip oleh Nasution (2003), seseorang yang mengalami halusinasi biasanya memperlihatkan gejala-gejala yang khas yaitu:
Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.
Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara
Gerakan mata abnormal.
Respon verbal yang lambat.
Diam.
Bertindak seolah-olah dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan.
Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan ansietas misalnya peningkatan nadi, pernafasan dan tekanan darah.
Penyempitan kemampuan konsenstrasi.
Dipenuhi dengan pengalaman sensori.
Mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan antara halusinasi dengan realitas.
Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya daripada menolaknya.
Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain
Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik.
Berkeringat banyak.
Tremor.
Ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk.
Perilaku menyerang teror seperti panik.
Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain.
Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk dan agitasi.
Menarik diri atau katatonik.
Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleks.
Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang.
D.Jenis-jenis Halusinasi (Menurut Stuart dan Sundeen, 1998):
 Halusinasi pendengaran (auditory)
Klien mendengar suara bunyi yang tidak berhubungan dengan stimulus nyata dan orang lain tidak mendengarnya. Klien menyatakan mendengar suara, yang paling sering adalah suara orang.
 Halusinasi penghidu (olfactory)
Klien mencium bau yang muncul, bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan, kadang-kadang terhidu bau harum.Dan pada pasien tertentu dapat membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang, atau dimensia.
 Halusinasi penglihatan (visual)
Klien melihat gambaran yang jelas atau samar-samar tanpa stimulus yang nyata dan orang lain tidak melihatnya dan stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambar geometrik/panorama yang halus dan kompleks. Dan pada pasien tertentu merasakan stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar kartun, bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bias yang menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster.
 Halusinasi pengecap (gustatory)
Klien merasa memakan sesuatu yang tidak nyata, biasanya merasakan makanan yang tidak enak.Pada klien tertentu merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
 Halusinasi peraba (tactile)
Klien merasakan rasa tidak enak atau rasa sakit tanpa stimulus yang terlihat,seperti mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
 Halusinasi sintetik
Klien merasa fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena dan arteri, makanan dicerna atau pembentukan urin.
 Kinistetik
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.
E.Tahapan Halusinasi
Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase menurut Stuart dan Laraia (2001) dan setiap fase memiliki karakteristik yang berbeda, yaitu:
 Fase I : Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik sendiri.
 Fase II : Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita.
 Fase III : Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.
 Fase IV : Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan.

F.Rentang Respon Halusinasi
Menurut Stuart dan Laraia (2001), halusinasi merupakan salah satu respon maladaptif individu yang berada dalam rentang respon neurobiologi.
Rentang respon neurobiologi pada gambar dapat dijelaskan sebagai berikut:
 Pikiran logis: yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren
 .Persepsi akurat: yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca indra yang didahului oleh perhatian (attention) sehingga individu sadar tentang sesuatu yang ada di dalam maupun di luar dirinya.
 Emosi konsisten: yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau afek keluar disertai banyak komponen fisiologik dan biasanya berlangsung tidak lama.
 Perilaku sesuai: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalah masih dapat diterima oleh norma-norma social dan budaya umum yang berlaku.
 Hubungan social harmonis: yaitu hubungan yang dinamis menyangkut hubungan antar individu dan individu, individu dan kelompok dalam bentuk kerjasama.
 Proses pikir kadang terganggu (ilusi): yaitu menifestasi dari persepsi impuls eksternal melalui alat panca indra yang memproduksi gambaran sensorik pada area tertentu di otak kemudian diinterpretasi sesuai dengan kejadian yang telah dialami sebelumnya.
 Emosi berlebihan atau kurang: yaitu menifestasi perasaan atau afek keluar berlebihan atau kurang.
 Perilaku tidak sesuai atau biasa: yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata dalam penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh norma – norma social atau budaya umum yang berlaku.
 Perilaku aneh atau tidak biasa: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam menyelesaikan masalahnya tidak diterima oleh norma-norma sosial atau budaya umum yang berlaku.
 Menarik diri: yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain.
 Isolasi sosial: menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial dalam berinteraksi.
Berdasarkan gambar dibawah diketahui bahwa halusinasi merupakan respon persepsi paling maladaptif. Jika klien sehat, persepsinya akurat, mampu mengidentifikasi dan menginterpretasikan stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indra (pendengaran, penglihatan, penghidu, pengecapan, dan perabaan), sedangkan klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus panca indra walaupun sebenarnya stimulus itu tidak ada.


Adaptif Maladaptif
Pikiran logis Distorsi pikiran Gangguan pikir/delusi
Persepsi kuat Ilusi Halusinasi
Emosi konsisten dengan Reaksi emosi berlebihan Sulit berespon emosi
Pengalaman atau kurang Perilaku disorganisasi



2.KONSEP DASAR KEPERAWATAN
Menurut Carpenito (1996) dikutip oleh Keliat (2006), pemberian asuhan keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerjasama antara perawat dengan klien, keluarga atau masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal. Asuhan keperawatan juga menggunakan pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari pengkajian menentukan masalah atau diagnosa, menyusun rencana tindakan keperawatan, implementasi dan evaluasi.
1.Pengkajian
Menurut Stuart dan Laraia (2001), pengkajian merupakan tahapan awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual. Data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat dikelompokkam menjadi faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping dan kemampuan koping yang dimiliki klien.
Alasan masuk rumah sakit umumnya klien halusinasi di bawa ke rumah sakit karena keluarga merasa tidak mampu merawat, terganggu karena perilaku klien dan hal lain, gejala yang dinampakkan di rumah sehingga klien dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan perawatan.
 Faktor predisposisi
1). Faktor perkembangan terlambat
• Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa aman
• Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi
• Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan.
2). Faktor komunikasi dalam keluarga
• Komunikasi peran ganda
• Tidak ada komunikasi
• Tidak ada kehangatan
• Komunikasi dengan emosi berlebihan
• Komunikasi tertutup
• Orang tua yang membandingkan anak – anaknya, orang tua yang otoritas dan omplik orang tua.
3). Faktor sosial budaya
Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan lingkungan yang terlalu tinggi.
4). Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri, ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif.
5). Faktor biologis
Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran vertikel, perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbik.
6). Faktor genetic
Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan melalui kromoson tertentu. Namun demikian kromoson yang keberapa yang menjadi faktor penentu gangguan ini sampai sekarang masih dalam tahap penelitian. Diduga letak gen skizofrenia adalah kromoson nomor enam, dengan kontribusi genetik tambahan nomor 4,8,5 dan 22. Anak kembar identik memiliki kemungkinan mengalami skizofrenia sebesar 50% jika salah satunya mengalami skizofrenia, sementara jika di zygote peluangnya sebesar 15 %, seorang anak yang salah satu orang tuanya mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami skizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya skizofrenia maka peluangnya menjadi 35 %.
 Faktor presipitasi
Faktor –faktor pencetus respon neurobiologis meliputi:
1).Berlebihannya proses informasi pada system syaraf yang menerima dan memproses informasi di thalamus dan frontal otak.
2).Mekanisme penghataran listrik di syaraf terganggu (mekanisme penerimaan abnormal).
3).Adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya.
Menurut Stuart (2007), pemicu gejala respon neurobiologis maladaptif adalah kesehatan, lingkungan dan perilaku seperti yang tercantum pada tabel 2 di dibawah ini:
Faktor pemicu gejala respon neurobiologis halusinasi (Stuart, 2007).
 Faktor pemicu
 Respon neurobiologist
 Kesehatan
 Nutrisi dan tidur kurang, ketidaksiembangan irama sirkardian, kelelahan dan infeksi, obat-obatan system syaraf pusat, kurangnya latihan dan hambatan untuk menjangkau pelayanan kesehatan
 Lingkungan
Lingkungan sekitar yang memusuhi, masalah dalam rumah tangga, kehilangan kebebasan hidup dalam melaksanakan pola aktivitas sehari-hari, sukar dalam berhubungan dengan orang lain, isoalsi social, kurangnya dukungan social, tekanan kerja (kurang terampil dalam bekerja), stigmasasi, kemiskinan, kurangnya alat transportasi dan ketidakmamapuan mendapat pekerjaan
 Sikap
Merasa tidak mampu (harga diri rendah), putus asa (tidak percaya diri), merasa gagal (kehilangan motivasi menggunakan keterampilan diri), kehilangan kendali diri (demoralisasi), merasa punya kekuatan berlebihan, merasa malang (tidak mampu memenuhi kebutuhan spiritual), bertindak tidak seperti orang lain dari segi usia maupun kebudayaan, rendahnya kemampuan sosialisasi, perilaku agresif, perilaku kekerasan, ketidakadekuatan pengobatan dan ketidak adekuatan penanganan gejala.
 Perilaku
Respon perilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, rasa tidak aman, gelisah, bingung, perilaku merusak diri, kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan, bicara inkoheren, bicara sendiri, tidak membedakan yang nyata dengan yang tidak nyata.Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat tergantung pada jenis halusinasinya. Apabila perawat mengidentifikasi adanya tanda –tanda dan perilaku halusinasi maka pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar mengetahui jenis halusinasi saja.


Validasi informasi tentang halusinasi yang diperlukan meliputi:
• Isi halusinasi
Ini dapat dikaji dengan menanyakan suara siapa yang didengar, apa yang dikatakan suara itu, jika halusinasi audiotorik. Apa bentuk bayangan yang dilihat oleh klien, jika halusinasi visual, bau apa yang tercium jika halusinasi penghidu, rasa apa yang dikecap jika halusinasi pengecapan,dan apa yang dirasakan dipermukaan tubuh jika halusinasi perabaan.
• Waktu dan frekuensi
Ini dapat dikaji dengan menanyakan kepada klien kapan pengalaman halusinasi muncul, berapa kali sehari, seminggu, atau sebulan pengalaman halusinasi itu muncul. Informasi ini sangat penting untuk mengidentifikasi pencetus halusinasi dan menentukan bilamana klien perlu perhatian saat mengalami halusinasi.
• Situasi pencetus halusinasi.
Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum halusinasi muncul. Selain itu perawat juga bias mengobservasi apa yang dialami klien menjelang munculnya halusinasi untuk memvalidasi pernyataan klien.
• Respon Klien
Untuk menentukan sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien bisa dikaji dengan apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami pengalaman halusinasi. Apakah klien masih bisa mengontrol stimulus halusinasinya atau sudah tidak berdaya terhadap halusinasinya.
2.Pemeriksaan fisik
Yang dikaji adalah tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah), berat badan, tinggi badan serta keluhan fisik yang dirasakan klien.
 Status Mental
Pengkajian pada status mental meliputi:
 Penampilan: tidak rapi, tidak serasi dan cara berpakaian.
 Pembicaraan: terorganisir atau berbelit-belit.
 Aktivitas motorik: meningkat atau menurun
 Alam perasaan: suasana hati dan emosi.
 .Afek: sesuai atau maladaptif seperti tumpul, datar, labil dan ambivalen
 Interaksi selama wawancara: respon verbal dan nonverbal.
 Persepsi : ketidakmampuan menginterpretasikan stimulus yang ada sesuai dengan informasi.
 Proses pikir: proses informasi yang diterima tidak berfungsi dengan baik dan dapat mempengaruhi proses pikir.
 Isi pikir: berisikan keyakinan berdasarkan penilaian realistis.
 Tingkat kesadaran: orientasi waktu, tempat dan orang.
 Memori
1.Memori jangka panjang: mengingat peristiwa setelah lebih setahun berlalu.
2.Memori jangka pendek: mengingat peristiwa seminggu yang lalu dan pada saat dikaji
 Kemampuan konsentrasi dan berhitung: kemampuan menyelesaikan tugas dan berhitung sederhana emampuan penilaian: apakah terdapay masalah ringan sampai berat
 Daya tilik diri: kemampuan dalam mengambil keputusan tentang diri. Kebutuhan persiapan pulang: yaitu pola aktifitas sehari-hari termasuk makan dan minum, BAB dan BAK, istirahat tidur, perawatan diri, pengobatan dan pemeliharaan kesehatan sera aktifitas dalam dan luar ruangan.
 Mekanisme koping
1). Regresi: menjadi malas beraktifitas sehari-hari.
2).Proyeksi: menjelaskan prubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain.
3) Menarik diri: sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal.
Masalah psikososial dan lingkungan: masalah berkenaan dengan ekonomi, pekerjaan, pendidikan dan perumahan atau pemukiman.
 Aspek medik: diagnosa medik dan terapi medik.
3.Masalah Keperawatan
1.Risiko tinggi kekerasan
2.Perubahan persepsi sensori: halusinasi
3.Kerusakan interaksi sosial: menarik diri
4.Gangguan konsep diri: harga diri rendah
5.Intoleransi aktivitas
6.Defisit perawatan diri: mandi/kebersihan, berpakaian/berhias

Berdasarkan masalah-masalah tersebut, maka dapat disusun pohon masalah sebagai berikut:
Pohon Masalah
Defisit perawatan diri:
Efek Risiko tinggi kekerasan mandi/kebersihan,
berpakaian

Core problem Risiko persepsi sensori:
halusinasi Intoleransi aktivitas


Etiologi Gangguan interaksi sosial:
menarik diri


Gangguan konsep diri:
harga diri rendah
Klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan kontrol dirinya sehingga bisa membahayakan diri sendiri, orang lain maupun lingkungan.Hal ini terjadi jika halusinasi sudah sampai pada fase empat,dimana klien mengalami panik dan perilakunya dikendalikan oleh isi halusinasinya.Masalah yang menyebabkan halusinasi itu adalah harga diri rendah dan isolasi sosial, akibat rendah diri dan kurangnya berhubungan sosial maka klien menjadi menarik diri dari lingkungan (Keliat, 2006).
4.Diagnosa Keperawatan
1. Risiko tinggi kekerasan berhubungan dengan halusinasi
2. Perubahan persepsi sensori: halusinasi berhubungan dengan menarik diri
3. Kerusakan interaksi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.
4. Defisit perawatan diri: mandi / kebersihan, berpakaian / berhias berhubungan dengan intoleransi aktivitas.
5.Rencana Tindakan Keperawatan
Perencanaan tindakan keperawatan menurut Keliat (2006 ) terdiri dari tiga aspek yaitu tujuan umum, tujuan khusus dan intervensi keperawatan. Rencana tindakan keperawatan pada klien dengan masalah utama perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran adalah sebagai berikut:
Diagnosa 1: Resiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi pendengaran.
Tujuan umum:
Tidak terjadi perilaku kekerasan yang diarahkan kepada diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
Tujuan khusus:
• TUK
Klien dapat membina hubungan saling percaya
 Ekspresi wajah bersahabat, klien nampak tenang, mau berjabat tangan, membalas salam, mau duduk dekat perawat
Intervensi:
1.Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan nama perawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap empati dan menerima klien apa adanya.
Rasional:Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi perawat dan klien.
2. Dorong klien mengungkapkan perasaannya
Rasional:Mengetahui masalah yang dialami oleh klien.
3.Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati.
Rasional: Agar klien merasa diperhatikan.
• TUK 2:
Klien dapat mengenal halusinasinya.
 Klien dapat membedakan antara nyata dan tidak nyata.
Intervensi:
1.Adakan kontak sering dan singkat.
Rasional: Menghindari waktu kosong yang dapat menyebabkan timbulnya halusinasi.
2.Observasi segala perilaku klien verbal dan non verbal yang berhubungan dengan halusinasi.
Rasional:Halusinasi harus kenal terlebih dahulu agar intervensi efektif
3.Terima halusinasi klien sebagai hal yang nyata bagi klien, tapi tidak nyata bagi perawat.
Rasional: Meningkatkan realita klien dan rasa percaya klien
4.Klien dapat menyebutkan situasi yg dapat menimbulkan dan tidak menimbulkan halusinasi.
5.Diskusikan dengan klien situasi yang menimbulkan dan tidak menimbulkan situasi
Rasional: Peran serta aktif klien membantu dalam melakukan intervensi keperawatan.
6.Diskusikan dengan klien faktor predisposisi terjadinya halusinasi
Rasional: Dengan diketahuinya faktor predisposisi membantu dalam mengontrol halusinasi
• TUK 3:
Klien dapat mengontrol halusinasi.
 Klien dapat menyebutkan tindakan yang dapat dilakukan apabila halusinasinya timbul.
Intervensi:
1.Diskusikan dengan klien tentang tindakan yang dilakukan bila halusinasinya timbul.
Rasional:Mengetahui tindakan yang dilakukan dalam mengontrol halusinasinya
2.Klien akan dapat menyebutkan cara memutuskan halusinasi yaitu dengan melawan suara itu dengan mengatakan tidak mau mendengar, lakukan kegiatan : menyapu/mengepel, minum obat secara teratur, dan lapor pada perawat pada saat timbul halusinasi.
3.Diskusikan dengan klien tentang cara memutuskan halusinasinya.
Rasional: Meningkatkan pengetahuan klien tentang cara memutuskan halusinasi.
4.Dorong klien menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasi.
Rasional: Hasil diskusi sebagai bukti dari perhatian klien atas apa yg dijelaskan

5..Berikan reinforcement positif atas keberhasilan klien menyebutkan
kembali cara memutuskan halusinasinya.
Rasional: Meningkatkan harga diri klien.
• TUK 4:
Klien dapat memanfaatkan obat dalam mengontrol halusinanya.
 Klien mau minum obat dengan teratur
Intervensi :
Rasional:Meningkatkan pengetahuan klien tentang fungsi obat yang
diminum agar klien mau minum obat secara teratur.
• TUK 5:
Klien mendapat sistem pendukung keluarga dalam mengontrol halusinasinya.
 Klien mendapat sistem pendukung keluarga
Intervensi:
1.Kaji kemampuan keluarga tentang tindakan yg dilakukan dalam merawat klien bila halusinasinya timbul.
Rasional :Mengetahui tindakan yang dilakukan oleh keluarga dalam merawat klien.
2.Diskusikan juga dengan keluarga tentang cara merawat klien yaitu jangan biarkan klien menyendiri, selalu berinteraksi dengan klien, anjurkan kepada klien untuk rajin minum obat, setelah pulang kontrol 1 x dalam sebulan.
Rasional:Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang cara merawat klien.
Diagnosa 2: Perubahan persepsi sensori; halusinasi pendengaran berhubungan dengan menarik diri
Tujuan umum:Klien dapat berhubungan dengan orang lain untuk mencegah timbulnya halusinasi.
Tujuan khusus:
• TUK 1:
Klien dapat membina hubungan saling percaya.
Ekspresi wajah bersahabat, klien nampak tenang, mau berjabat tangan, membalas salam, mau duduk dekat perawat.
Intervensi:
1.Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan nama perawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap empati dan menerima klien apa adanya.
Rasional:Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi perawat dan klien.
2.Dorong klien mengungkapkan perasaannya.
Rasional:Mengetahui masalah yang dialami oleh klien.
3.Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati
Rasional :Agar klien merasa diperhatikan.
• TUK 2:
Klien dapat mengenal penyebab menarik diri.
Klien dapat menyebutkan penyebab menarik diri pada dirinya.
Intervensi:
1.Kaji Pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri.
Rasional:Untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien tentang menarik diri
2.Dorong klien untuk menyebutkan kembali penyebab menarik diri Rasional:Membantu mengetahui penyebab menarik diri sehingga membantu dalam melaksanakan intervensi selanjutnya.
3.Beri reinforcement positif atas keberhasilan klien dalam mengungkapkan penyebab menarik diri.
Rasional:Meningkatkan harga diri klien.
• TUK 3:
Klien dapat mengetahui manfaat berhubungan dengan orang lain.
 Klien dapat mengungkapkan keuntungan berhubungan dengan orang lain.
Intervensi:
1.Diskusikan bersama klien manfaat berhubungan dengan orang lain. Rasional:Meningkatkan pengetahuan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.
2.Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat berhubungan dengan orang lain.
Rasional:Mengetahui tingkat pemahaman klien tentang informasi yg diberikan.
3.Beri reinforcement positif atas keberhasilan klien menyebutkan kembali manfaat berhubungan dengan orang lain.
Rasional:Meningkatkan harga diri klien.
• TUK 4
Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap.
 Klien dapat menyebutkan cara berhubungan dengan orang lain secara bertahap.
Intervensi:
1.Dorong klien untuk berhubungan dengan orang lain.
Rasional:Mencegah timbulnya halusinasi.
2.Diskusikan dengan klien cara berhubungan dengan orang lain secara bertahap.
Rasional:Meningkatkan pengetahuan klien cara yang yg dilakukan dalam berhubungan dengan orang lain.
3. Beri reinforcement atas keberhasilan yg dilakukan
Rasional:Meningkatkan harga diri klien.
• TUK 5 :
Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain
 Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain.


Intervensi :
1.Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya berhubungan dengan orang lain.
Rasional:Untuk mengetahui perasaan klien setelah berhubungan dengan orang lain.
2.Diskusikan dengan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.
Rasional:Mengetahui pengetahuan klien tentang manfaat berhubungan dengan orang lain.
3.Berikan reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan manfaat berhubungan orang lain.
Rasional:Meningkatkan harga diri klien.
• TUK 6:
Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga.
 Keluarga dapat menjelaskan cara merawat klien yang menarik diri.
Intervensi:
Bina hubungan saling percaya dengan keluarga.
Rasional:Agar terbina rasa percaya keluarga kepada perawat.
1.Diskusikan dengan anggota keluarga perilaku menarik diri, penyebab perilaku menarik diri dab cara keluarga menghadapi klien.
Rasional:Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang menarik diri dan cara merawatnya.
2.Anjurkan kepada keluarga secara rutin dan bergantian datang menjenguk klien (1 x seminggu).
Rasional:Agar klien merasa diperhatikan.
.Diagnosa 3: isolasi sosial; menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.
Tujuan umum:Klien dapat berhubungan dengan orang lain tanpa merasa rendah diri.
Tujuan khusus:
• TUK 1:
Klien dapat membina hubungan saling percaya.
 Ekspresi wajah bersahabat, klien nampak tenang, mau berjabat tangan, membalas salam, mau duduk dekat perawat.
Intervensi:
1.Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan nama perawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap empati dan menerima klien apa adanya
Rasional:Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi perawat dan klien.
2.Dorong klien mengungkapkan perasaannya.
Rasional:Mengetahui masalah yang dialami oleh klien
3.Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati
Rasional:Agar klien merasa diperhatikan.
• TUK 2 :
Klien dapat mengidenfikasi kemampuan dan sisi positif yang dimiliki.
Klien dapat menyebutkan cita-cita dan harapan sesuai dengan kemampuannya.
Intervensi:
1.Diskusikan dengan klien tentang ideal dirinya : apa harapan klien bila pulang nanti dan apa yg menjadi cita-citanya.
Rasional:Untuk mengetahui sampai dimana realitas dari harapan klien.
2.Bantu klien mengembangkan antara keinginan dengan kemampuan yang dimilikinya.
Rasional:Membantu klien membentuk harapan yang realitas
• TUK 3:
Klien dapat menyebutkan keberhasilan yang pernah dialaminya.
 Klien dapat mengevaluasi dirinya.
Intervensi:
1.Diskusikan dengan klien keberhasilan yg pernah dialaminya.
Rasional:Mengingatkan klien bahwa tidak selamanya dia gagal.
 Klien dapat menyebutkan kegagalan yang pernah terjadi pada dirinya
1.Diskusikan dengan klien kegagalan yang pernah terjadi pada dirinya.
Rasional:Mengetahui sejauh mana kegagalan yg dialami oleh klien.
2.Beri reinforcement positif atas kemampuan klien menyebutkan keberhasilan dan kegagalan yang pernah dialaminya
Rasional:Meningkatkan harga diri klien.
• TUK 4:
Klien dapat membuat rencana yang realistis.
 Klien dapat menyebutkan tujuan yang ingin dicapai.
Intervensi:
1.Bantu klien merumuskan tujuan yang ingin di capai.
Rasional:Agar klien tetap realistis dengan kemampuan yang dimilikinya.
 Klien dapat membuat keputusan dalam mencapai tujuan.
1.Motivasi klien untuk melakukan kegiatan yang telah dipilih.
Rasional:Menghargai keputusan yang dipilih oleh klien.
2..Berikan pujian atas keberhasilan yang telah dilakukan.
Rasional:Meningkatkan harga diri.
• TUK 5:
Klien dapat memanfaatkan system pendukung keluarga.
 Keluarga memberi dukungan dan ujian.
Intervensi:
1.Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentan cara merawat klien dengan harga diri rendah.
Rasional:Untuk meningkatkan pengetahuan keluarga tentang cara merawat klien dengan harga diri rendah.
2.Bantu keluarga memberikan dukungan selama klien dirawat.
Rasional :Support system keluarga akan sangat berpengaruh dalam mempercepat penyembuhan klien.
 Keluarga memahami jadwal kegiatan harian klien.
1.Bantu keluarga menyiapkan lingkungan di rumah.
Rasional:Meningkatkan peran serta keluarga dalam merawat klien di rumah.
2.Jelaskan cara pelaksanaan jadwal kegiatan klien di rumah.
Rasional:Untuk meningkatkan pengetahuan keluarga tentang perawatan klien di rumah.
3.Anjurkan memberi pujian pada klien setiap berhasil.
Rasional:Meningkatkan harga diri klien.
Diagnosa 4: defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktifitas.
1). Tujuan umum:Klien dapat meningkatkan motivasi dalam mempertahankan kebersihan diri.
2). Tujuan khusus:

• TUK 1:
Klien dapat membina hubungan saling percaya.
 Ekspresi wajah bersahabat, klien nampak tenang, mau berjabat tangan, membalas salam, mau duduk dekat perawat.
Intervensi:
1.Bina hubungan saling percaya dengan klien dengan menggunakan/ komunikasi terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah, baik secara verbal maupun non verbal, perkenalkan nama perawat, tanyakan nama lengkap klien dan panggilan yang disukai, jelaskan tujuan pertemuan, jujur dan menepati janji, bersikap empati dan menerima klien apa adanya.
Rasional:Hubungan saling percaya sebagai dasar interaksi perawat dan klien.
2. Dorong klien mengungkapkan perasaannya.
Rasional:
Mengetahui masalah yang dialami oleh klien.
3.Dengarkan klien dengan penuh perhatian dan empati.
Rasional:Agar klien merasa diperhatikan.
• TUK 2
Klien dapat mengenal pentingnya perawatan diri.
 Klien dapat menyebutkan tanda kebersihan diri yaitu badan tidak bau, rambut rapi, bersih dan tidak bau, gigi bersih dan tidak bau, baju rapi tidak bau, kuku pendek.
Intervensi:
1.Diskusikan bersama klien pentingnya kebersihan diri dengan cara menjelaskan pengertian tentang aarti bersih dan tanda-tanda bersih.
Rasional:Meningkatkan pemahaman klien tentang kebersihan diri.
2.Dorong klien untuk menyebutkan kembali tanda-tanda kebersihan diri.
Rasional:Mengetahui pemahaman klien ttg kebersihan diri.
3.Berikan pujian atas kemampuan klien menyebutkan kembali tanda-tanda kebersihan diri.
Rasional:Meningkatkan harga diri klien.
 Klien dapat menyebutkan tentang pentingnya dalam perawatan diri, memberi rasa segar, mencegah penyakit mulut dan memberikan rasa nyaman.
1.Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya dalam melakukan perawatan diri.
Rasional:Meningkatkan pemahaman klien tentang kebersihan diri.
2.Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat dalam melakukan
perawatan diri.
Rasional:Mengetahui pemahaman informasi yang telah diberikan.
3.Berikan pujian atas keberhasilan klien menyebutkan kembali manfaat perawatan diri.
Rasional:Meningkatkan harga diri klien.
 Klien dapat menjelaskan cara merawat diri yaitu mandi 2 x sehari, pakai sabun gosok gigi minimal 2 x sehari , cuci rambut 2- 3 x sehari dan ganti pakaian 1 x sehari.
• TUK 3:
Klien dapat melakukan kebersihan diri secara mandiri maupun bantuan perawat.
 Klien berusaha untuk memelihara kebersihan diri.
Intervensi:
1.Motivasi dan bimbingan klien untuk memelihara kebersihan diri.
Rasional:Agar klien melaksanakan kebersihan diri.
2.Anjurkan untuk mengganti baju.
Rasional:Memberikan kesegaran.
• TUK 4:
Klien dapat mempertahankan kebersihan diri secara mandiri.
 Klien selalu rapi dan bersih.
Intervensi:
1.Beri Reinforcement positif jika klien berhasil melakukan kebersihan diri.
Rasional:Meningkatkan harga diri sendiri.
• TUK 5:
Klien mendapat dukungan keluarga dalam melakukan kebersihan diri
 Keluarga selalu mengingat hal-hal yang berhubungan dengan kebersihan diri.
Intervensi:
1.Jelaskan pada keluarga tentang penyebab kurang minatnya klien menjaga kebersihan diri.
Rasional:Untuk memberi penjelasan kepada keluarga tentang penyebab kurangnya kebersihan pada klien.
2.Diskusikan bersama keluarga tentang tindakan yang dilakukan klien selama di RS dalam menjaga kebersihan.
Rasional:Klien dapat mengetahui tentang tindakan perawatan diri yang mampu dilakukan oleh klien.
6.Implementasi
Implementasi keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan dengan memperhatikan dan mengutamakan masalah utama yang aktual dan mengancam integritas klien beserta lingkungannya. Sebelum melaksanakan tindakan keperawatan yang sudah direncanakan, perawat perlu memvalidasi apakah rencana tindakan keperawatan masih dibutuhkan dan sesuai dengan kondisi klien pada saat ini (here and now). Hubungan saling percaya antara perawat dengan klien merupakan dasar utama dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.
7.Evaluasi
Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap tindakan keperawatan yang dilaksanakan. Evaluasi dapat dibagi menjadi dua jenis yaitu evaluasi proses atau formatif yang dilakukan tiap selesai melakukan tindakan keperawatan dan evaluasi hasil atau sumatif yang dilakukan dengan membandingkan respons klien dengan tujuan yang telah ditentukan.